Corona mortis II


Resumen:

La Corona Mortis es una anastomosis arterial y venosa, formada por los vasos obturatrices y epigástricos que se encuentra ubicada en la región retropúbica y por encima de la sínfisis del pubis, discurre además, bordeando al ligamento de Cooper. Su constitución se da por medio de un ramo anastomótico que proviene de:

· Los vasos epigástricos que dan una rama anastomótica para los vasos obturatrices.
· O los vasos obturatrices que proveen una rama para los vasos epigástricos, y esto ocurre con menos frecuencia.

Por otro lado, esta importante anastomosis, puede variar en su distancia con la sínfisis del pubis, y se muestra en un rango de 33,4mm a 64mm según los autores analizados.
Además, su porcentaje de incidencia según diferentes autores es muy alta y presenta un rango entre un 61 % y 96% de los casos. Solo dos autores han propuesto que su incidencia era de un 40% uno, y de un 28% otro, según sus disecciones realizadas o por métodos de laparoscopia. Pero estos datos solo son datos de un determinado porcentaje de casos analizados, ya que, de todas maneras el índice de incidencia de la Corona Mortis es muy alto, y este hecho cobra interés en cirugía, por lo cual es elemental tener conocimiento de ella.
Sumado a esto, puede ser bilateral o no y solo encontrarse de un lado; y puede estar formada por una sola arteria anastomótica o por varias arterias anastomóticas. (Florio et. al, 2008)
Por lo demás, la Corona Mortis presenta importancia desde el punto de vista anatómico, ya que es una importante vía colateral entre los vasos hipogástricos e ilíacos externos, y de esta manera constituye una vía supletoria en los casos de oclusiones de las arterias principales.
También, ha adquirido gran importancia en cirugía, especialmente en los tratamientos de hernias inguinales y femorales por su ubicación en la región retropúbica, ya que cuando se utiliza la pared anterior de la pelvis para llegar a la región lesionada, es posible seccionarla si no se tiene conocimiento de ella, y llegar a causar grandes hemorragias y hasta es factible la muerte del paciente si no se restablece su hemostasia de inmediato. De allí, su nombre “Corona de la muerte”.


Palabras claves:

Corona Mortis – Anastomosis arterial – Anastomosis venosa -Vasos epigástricos- Vasos obturatrices.

Introducción:

La corona Mortis es una anastomosis arterial y venosa entre el sistema Ilíaco interno y el sistema Ilíaco externo que se da por medio de la anastomosis entre la arteria o vena obturatriz y la arteria o vena epigástrica.
Además, presenta gran importancia quirúrgica debido a su alta incidencia y la facilidad con que se la puede lesionar si no se conoce de su existencia.
El objetivo del presente trabajo es conocer los diferentes modos de su formación y cual es su importancia en la práctica quirúrgica.


Materiales y métodos:

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica, investigando y recopilando información, etc. Podría ser tanto en diferentes textos de anatomía clásica, libros de cirugía, como en publicaciones de revista científicas, y búsquedas electrónicas. Esta búsqueda estuvo orientada en el hallazgo de la incidencia de la corona mortis, la variabilidad en la distancia con la sínfisis pubiana, y la variabilidad en su formación, así como en implicancia quirúrgica.


Resultados.

La Corona Mortis tanto arterial o venosa, se ubica por encima de la rama horizontal del pubis, en la región retropúbica. Así mismo, discurre bordeando y muy pegada al ligamento de Cooper, siendo de esta manera de un trayecto muy profundo. Esta anastomosis arterial o venosa, posee un importante valor anastomótico ya que constituye una comunicación entre el sistema de los vasos iliacos internos y el de los vasos ilíacos externos.
Por otro lado, su constitución, puede darse de diferentes maneras: Generalmente, la arteria o vena epigástrica provee la “rama anastomótica de la obturatriz”, pero también puede suceder que esta rama anastomótica provenga de los vasos obturatrices. En otros casos, no existe Corona Mortis ya que la misma arteria obturatriz proviene de la epigástrica (1 vez por 4). (Testut, 1944).
Según los textos de anatomía clásica, en el primer caso, en que la arteria epigástrica da la rama anastomótica de la arteria obturatriz, la misma nace cerca del origen de la arteria epigástrica, y luego desciende hacia la arteria obturatriz. Este trayecto puede realizarlo de dos maneras: descendiendo verticalmente o realizando una curva de concavidad externa, y finalmente termina uniéndose a esta última arteria.
En el segundo caso, en los que la arteria obturatriz da la rama anastomótica de la epigástrica, la misma, nace cerca del conducto subpúbico y luego se dirige hacia arriba cruzando perpendicularmente la rama horizontal del pubis terminando en una anastomosis con la arteria epigástrica. El calibre de esta rama anastomótica es muy variable en su volumen, siendo el mismo inversamente proporcional al volumen de la arteria obturatriz. De esta manera, si la rama anastomótica es de gran volumen la arteria obturatriz es pequeña, y si la rama anastomótica es pequeña, la arteria obturatriz es de gran calibre. Estas anastomosis, son de gran importancia porque constituyen una vía colateral importante en casos de oclusiones de las vías principales, pues a partir del sector de la arteria sana, se deriva la sangre por dichas anastomosis hacia los segmentos dístales permeables. (Casiraghi, 1969).
Asimismo, junto con la anastomosis arterial, hay una anastomosis venosa. Estas venas obturatrices, epigástricas, y la rama anastomótica de donde fuera que provenga, siguen a los vasos arteriales. Por lo demás, estás anastomosis son importantes vías colaterales cuando hay obstáculos en la circulación venosa profunda (Testut, 1944).
Al mismo tiempo que la Corona Mortis presenta variables en su manera de constitución, también manifiesta diferencias en su distancia con la sínfisis pubiana y en cuanto a su incidencia según el caso. Los datos expuestos en la siguiente tabla, fueron los datos obtenidos en distintas fuentes de información y en el cual se puede apreciar el altísimo índice de incidencia de la Corona Mortis sin diferenciar si es arterial o venosa, aunque es mucho más probable encontrar una Corona Mortis venosa que arterial.



Además, la Corona Mortis puede:
· Ser bilateral o no.
· Estar formada por una o más, venas o arterias anastomóticas.

Por otra parte, la corona Mortis como se ha manifestado anteriormente, ha obtenido una gran importancia desde el punto de vista quirúrgico. Esto se debe, a que en el último tiempo se han desarrollado otras técnicas de abordaje quirúrgico, como el método de cirugía laparoscópica, muy utilizadas en los tratamientos de hernias inguinales y crurales, y si bien estas técnicas conservan grandes ventajas, también poseen dificultades ya que su vía de abordaje es por medio de la pared anterior de la pelvis, y es aquí donde puede ser lesionada la corona Mortis debido a su ubicación en la región retropúbica, exactamente en el espacio de Bogros, el cual se halla limitado por el músculo psoasilíaco, la pared abdominal anterior y el arco crural. (Bouchet) Asimismo, esta arteria al seccionarla se retrae con mucha facilidad dificultando su pinzamiento y hemostasia inmediata. Consecuentemente, esta lesión de los vasos puede luego, acarrear peligrosas hemorragias y hematomas, y hasta podría causar la muerte del paciente.


Conclusión.

La Corona Mortis ha tomado significativa importancia tanto a nivel anatómico, ya que representa una vía colateral importante entre dos sistemas de vasos y debido a la alta incidencia de casos en los que se encuentra. Así, como quirúrgicamente, ya que es de vital importancia su conocimiento para el cirujano quien debe abordar la región tanto por cirugías convencionales como laparoscopias. Consecuentemente, es crucial ser cuidadoso tanto en la mesa de disección como en una cirugía ante su eventual existencia, y de esta manera poder evitar posibles hemorragias, disminuyendo el riesgo de morbilidad que podría acarrear al paciente.


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Figura 1. Corona mortis arterial cruzando al ligamento de Cooper.



Figura 2. Corona mortis arterial haciendo anastomosis con las arterias epigástrica y obturatríz.


Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía (EDSCA) Dr. V.H. Bertone, Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.


Disectora Diaz Colodrero, Magdalena.